Faglige retningslinjer for oppfølging og behandling av hiv

Oppfølging under graviditet og fødsel

 

Under graviditeten

En gravid kvinne med hiv bør følges ekstra opp. I tillegg til vanlige svangerskapskontroller hos fastlege og rutine-ultralydundersøkelser, bør hun ha ekstra kontroller hos gynekolog og infeksjonslege. Barnelege bør også involveres, spesielt hvis det avdekkes risikofaktorer, behov for ekstra oppfølgning eller sterkt ønske om å amme barnet. Barnelege involveres ekstra tidlig dersom viruset har kjent resistens og/eller det det er complianceproblemer. Det kan oppstå en svært utfordrende situasjon da det er få medikamenter tilgjengelige til premature og nyfødte barn. I slike situasjoner bør man vurdere å gi DOT til mor, senest i siste trimester. Tverrfaglige møter anbefales for å utforme en felles plan for oppfølgning under graviditet og barseltid. Plan om forløsingsmetode legges. Rådgivning om amming/ ernæring til barnet bør skje tidlig i graviditeten.

  • CD4 måling gjøres ved første kontroll i svangerskapet. Ved CD4 > 500/µL og supprimert hiv-RNA er ytterligere CD4 målinger ikke nødvendig.

  • Hiv-RNA ved første kontroll i svangerskapet. Hos ubehandlet kvinne eller ved tegn til behandlingssvikt gjøres resistensundersøkelse. Hvis ART startes eller endres i svangerskapet, kontrolleres hiv-RNA etter 2–4 uker og deretter månedlig til virussuppresjon er oppnådd. Når/ hvis pasienten er virussupprimert, måles hiv-RNA annen hver måned og i uke 36.

  • Amniocentese og andre invasive undersøkelser i svangerskapet under effektiv antiretroviral behandling gir sannsynligvis liten risiko for hivoverføring til fosteret og kan utføres dersom indisert.

Forløsning/fødsel

Forløsningsmetode bør planlegges i god tid og senest ved konsultasjon hos fødselslege ca. i uke 36. Både risiko for virusoverføring til barnet og obstetriske faktorer er avgjørende for valget./p>

  • Hiv-RNA < 50 kopier ved uke 36: vaginal forløsning anbefales så sant obstetriske faktorer ikke taler mot det. Ved vaginal forløsning følges vanlige obstetriske retningslinjer.zp>

  • Hiv-RNA 50-400 kopier/ml ved uke 36: Smitterisikoen er svært liten og vaginal forløsning kan anbefales. Fordelen av keisersnitt vs. vaginal forløsning er usikker ved hiv-RNA mellom 50 og 400 kopier/ml. Individuell vurdering i et kost nytte perspektiv som inkluderer bl.a fødselshistorikk kan gjøres.

  • Hiv-RNA >400 eller ukjent virusnivå: keisersnitt i ca uke 38 anbefales.

Primær vannavgang ved/nær termin har vært assosiert med økt risiko for smitte til barnet, og risikoen øker jo lengre tid fra vannavgang til forløsning. Hos kvinner med planlagt vaginalforløsning og supprimert virus er denne risikoen sannsynligvis svært liten, men for å minimere risiko anbefales induksjon av fødsel anbefales induksjon av fødsel.

Ved prematur fødsel/tidlig vannavgang (< uke 34) gis steroider for lungemodning etter vanlige retningslinjer. Keisersnitt foretrekkes av smittehensyn, men andre hensyn må også tas ved valg av forløsningstidspunkt og -metode.

Antiretroviral behandling under fødsel

  • Hiv-RNA < 50 kopier/ ml ved forløsning: Peroral kombinasjonsbehandling kontinueres gjennom fødselen. Intravenøs zidovudin er ikke indisert.

  • Hiv-RNA > 50 kopier/ ml ved fødsel/ forløsning og tidlig vannavgang (< 34 uker) uansett virusnivå: iv zidovudin* er indisert. Gevinsten er usikker ved hiv-RNA mellom 50 og 1000 kopier/ml. I tillegg kontinueres den perorale behandlingen.

  • Ubehandlet kvinne i fødsel: Kontakt infeksjonsmedisiner. Intravenøs zidovudin startes umiddelbart. I tillegg bør man gi peroral behandling, eks raltegravir eller dolutegravir + emtricitabin/tenofovir

  • Kvinner med ukjent hiv status i fødsel: Hiv hurtigtest bør tas umiddelbart. Er denne positiv/ reaktiv, startes antiretroviral behandling som nevnt over.

*Intravenøst zidovudin: Infusjon startes umiddelbart hvis begynnende fødsel eller av vannavgang.
Ved planlagt keisersnitt startes infusjon 2 timer før inngrep. Dosering: Retrovir® 2 mg/kg/t i den første timen, deretter 1 mg/kg/t. fram til avnavling. OBS: Uregistert preparat, kontakt sykehusets apotek for å ha gode lokale rutiner for å skaffe det til veie.

Etter fødselen

Kvinnen skal fortsette med ART også etter fødsel. Eventuelle endringer av ART etter fødsel bør skje i samråd med pasientens faste hivlege.

Kvinnen bør få time hos infeksjonslege noen uker etter fødsel.

Barnet skal starte posteksposisjonsprofylakse så snart som mulig etter fødsel, helst innen 4 timer. Kontakt barnelege og se barnelegeforeningens pediatriveileder.

  • Har mor vært virussupprimert gjennom svangerskapet, gis zidovudin mikstur i 4 uker. Hvis visse kriterier er oppfylt kan dette kortes ned til 2 uker, se barnelegeforeningen.
  • Ved manglende virussuppresjon hos mor skal barnet starte kombinasjonsbehandling, med nevirapin + zidovudin + lamivudin. Kontakt lege med erfaring i å behandle barn med hiv (for eksempel ved Barneavdelingen, Oslo universitetssykehus).
  • Dersom det foreligger resistens hos mor, er det viktig at infeksjonslege og barnelege tidlig planlegger hvilke medikamenter barnet skal ha etter fødsel.
  • Det tar lang tid å skaffe medikamentene da de ofte ikke er registrert i Norge og mulighetene er begrensede. Alle barn skal følges opp med blodprøvekontroll ved 2–3, 6–8 og 10– 12 ukers alder (hiv-DNA provirus eller hiv-RNA). Ved full virussuppresjon hos mor er det vanligvis nok med en klinisk kontroll ved 6–8 ukers behandling.

Amming: I tråd med internasjonale retningslinjer anbefaler vi at kvinner med hiv i Norge ikke ammer. Dersom mor er fullt virussupprimert er risikoen for smitte ved amming svært liten, men den er ikke helt utvisket. Det foreligger heller ikke studier om langtidseffekt hos barn ved eksponering for hiv medikamenter via brystmelk. Dette er hovedårsakene til at en fortsatt anbefaler å unngå amming i land der morsmelkerstating er trygt og tilgjengelig.

Kvinner kan av ulike personlige, sosiale og kulturelle årsaker likevel ønske å amme. I tråd med de samme internasjonale retningslinjer anbefaler vi at hun støttes i det valget dersom hun har fullt supprimert virus over tid og historisk god etterlevelse. En bør tidlig i graviditeten ha samtale med kvinnen der en kartlegger hennes ønsker, informerer om risiko for smitte og behov for tettere oppfølging av mor og barn i ammeperioden, som beskrevet under. Dersom barnet fødes prematurt bør det ikke ammes.

Oppfølging av mor og barn som ammes:

  • Månedlig hiv-RNA både av mor og barn.
  • Fullamming så kort som mulig, maksimalt 6 måneder, deretter gradvis avvenning.
  • Blandet ernæring bør unngås, spesielt hos barn < 2 måneder.
  • Barnet bør testes hhv 4 og 8 uker (hiv-DNA provirus eller hiv-RNA) etter at ammingen er avsluttet.
  • Amming bør avsluttes ved mastitt, eller om barnet har symptomer på gastroenteritt.
  • Behandlingsvarigheten med zidovudine følger anbefalingene som for barn som ikke ammes, dvs i 4 uker.

Se også pediatriveilederen og britiske retningslinjer.

Assistert befruktning

Tilbud om assistert befruktning for personer med hiv er etablert ved Reproduksjonsmedisinsk seksjon, Kvinneklinikken, Oslo universitetssykehus. Dette gjelder og tilbud om assistert befruktning med donorsæd til enslige kvinner. Infertilitetsutredning gjøres initialt på lokalsykehus, og som kan henvise videre til OUS. Krav til henvisning og veiledende vurderingskriterier finnes på hjemmesiden