Under graviditeten

En gravid kvinne med hiv bør følges ekstra opp. I tillegg til vanlige svangerskapskontroller hos fastlege og rutine-ultralydundersøkelser, bør hun ha ekstra kontroller hos gynekolog og infeksjonslege. Barnelege bør også involveres, spesielt hvis det avdekkes risikofaktorer, behov for ekstra oppfølgning eller sterkt ønske om å amme barnet. Barnelege involveres ekstra tidlig dersom viruset har kjent resistens og/eller det det er problemer med etterlevelse. Det kan oppstå en svært utfordrende situasjon da det er få medikamenter tilgjengelige til premature og nyfødte barn. I slike situasjoner bør man vurdere å gi DOT til mor, senest i siste trimester. Tverrfaglige møter anbefales for å utforme en felles plan for oppfølgning under graviditet og barseltid. Plan om forløsingsmetode legges. Rådgivning om amming/ ernæring til barnet bør skje tidlig i graviditeten.

• CD4 måling gjøres ved første kontroll i svangerskapet. Ved CD4 > 500/µL og supprimert hiv-RNA er ytterligere CD4 målinger ikke nødvendig.

• Hiv-RNA ved første kontroll i svangerskapet. Hos ubehandlet kvinne eller ved tegn til behandlingssvikt gjøres resistensundersøkelse. Hvis ART startes eller endres i svangerskapet, kontrolleres hiv-RNA etter 2–4 uker og deretter månedlig til virussuppresjon er oppnådd. Når / hvis pasienten er virussupprimert og etterlevelsen er god, måles hiv-RNA hvert trimester, i uke 36 og ved forløsning. Hos andre hver 2. måned.

• Amniocentese og andre invasive undersøkelser i svangerskapet under effektiv antiretroviral behandling gir sannsynligvis liten risiko for hivoverføring til fosteret og kan utføres dersom indisert.

Forløsning/fødsel

Forløsningsmetode bør planlegges i god tid og senest ved konsultasjon hos fødselslege ca. i uke 36. Både risiko for virusoverføring til barnet og obstetriske faktorer er avgjørende for valget./p>

• Hiv-RNA < 50 kopier ved uke 36: vaginal forløsning anbefales så sant obstetriske faktorer ikke taler mot det. Ved vaginal forløsning følges vanlige obstetriske retningslinjer.zp>

• Hiv-RNA 50-400 kopier/ml ved uke 36: Smitterisikoen er svært liten og vaginal forløsning kan anbefales. Fordelen av keisersnitt vs. vaginal forløsning er usikker ved hiv-RNA mellom 50 og 400 kopier/ml. Individuell vurdering som inkluderer bl.a fødselshistorikk, lengde på ART og hiv-RNA-nivå kan gjøres.

• Hiv-RNA >400 kopier/ml eller ukjent virusnivå: Keisersnitt i ca. uke 38 anbefales.

Primær vannavgang ved/nær termin har vært assosiert med økt risiko for smitte til barnet, og risikoen øker jo lengre tid fra vannavgang til forløsning. Hos kvinner med planlagt vaginalforløsning og supprimert virus er denne risikoen sannsynligvis svært liten, men for å minimere risiko anbefales induksjon av fødsel anbefales induksjon av fødsel.

Ved prematur fødsel/tidlig vannavgang (< uke 34) gis steroider for lungemodning etter vanlige retningslinjer. Hiv behandling optimaliseres dersom ikke virussupprimert. Keisersnitt foretrekkes av smittehensyn ved hiv-RNAA > 50 kopier/ml, men andre hensyn må også tas ved valg av forløsningstidspunkt og -metode.

Antiretroviral behandling under fødsel

• Hiv-RNA < 400 kopier/ ml ved forløsning: Peroral kombinasjonsbehandling kontinueres gjennom fødselen. Intravenøs zidovudin er ikke indisert.

• Hiv-RNA > 400 kopier/ ml ved fødsel/ forløsning: iv zidovudin* er indisert. Gevinsten er usikker ved hiv-RNA mellom 50 og 1000 kopier/ml. I tillegg kontinueres den perorale behandlingen.

• Ubehandlet kvinne i fødsel: Kontakt infeksjonsmedisiner. Intravenøs zidovudin startes umiddelbart. I tillegg bør man gi peroral behandling, eks raltegravir eller dolutegravir + emtricitabin/tenofovir

• Kvinner med ukjent hiv status i fødsel: Hiv hurtigtest bør tas umiddelbart. Er denne positiv/ reaktiv, startes antiretroviral behandling som nevnt over.

*Intravenøst zidovudin: Infusjon startes umiddelbart hvis begynnende fødsel eller av vannavgang.
Ved planlagt keisersnitt startes infusjon 2 timer før inngrep. Dosering: Retrovir® 2 mg/kg/t i den første timen, deretter 1 mg/kg/t. fram til avnavling. OBS: Uregistert preparat, kontakt sykehusets apotek for å ha gode lokale rutiner for å skaffe det til veie.

Etter fødselen

Kvinnen skal fortsette med ART også etter fødsel. Eventuelle endringer av ART etter fødsel bør skje i samråd med pasientens faste hivlege.

Kvinnen bør få time hos infeksjonslege noen uker etter fødsel.

Barnet skal starte posteksposisjonsprofylakse så snart som mulig etter fødsel, helst innen 4 timer. Kontakt barnelege og se barnelegeforeningens pediatriveileder.

• Har mor vært virussupprimert gjennom svangerskapet, gis zidovudin mikstur i 4 uker. Hvis visse kriterier er oppfylt kan dette kortes ned til 2 uker, se barnelegeforeningen.
• Ved manglende virussuppresjon hos mor skal barnet starte kombinasjonsbehandling, med nevirapin + zidovudin + lamivudin. Kontakt lege med erfaring i å behandle barn med hiv (for eksempel ved Barneavdelingen, Oslo universitetssykehus).
• Dersom det foreligger resistens hos mor, er det viktig at infeksjonslege og barnelege tidlig planlegger hvilke medikamenter barnet skal ha etter fødsel.
• Det tar lang tid å skaffe medikamentene da de ofte ikke er registrert i Norge og mulighetene er begrensede. Alle barn skal følges opp med blodprøvekontroll ved 2–3, 6–8 og 10– 12 ukers alder (hiv-DNA provirus eller hiv-RNA). Ved full virussuppresjon hos mor er det vanligvis nok med en klinisk kontroll ved 6–8 ukers behandling.

Amming: I tråd med internasjonale retningslinjer anbefaler vi felles beslutningstaking der man tidlig i svangerskapet har en åpen og støttende samtale omkring amming. Man bør kartlegge kvinnens tanker og kunnskap omkring amming, gi tilpasset informasjon om både om fordeler og risiko for smitte og behov for tettere oppfølging av mor og barn i ammeperioden, som beskrevet under, slik at hun kan ta et informert valg. Dersom mor er fullt virussupprimert er risikoen for smitte ved amming svært liten, men den er ikke helt utvisket. Det foreligger heller ikke studier om langtidseffekt hos barn ved eksponering for hivmedikamenter via brystmelk. Morsmelkserstatning er nå gratis for kvinner som lever med hiv og distribueres via kommunene.

Dersom hun ønsker å amme, anbefaler vi at hun støttes i det valget så fremt hun har fullt supprimert virus over tid og historisk god etterlevelse.. Barnelege og fødselslege må informeres og involveres i oppfølgingen. Dersom man beslutter amming, bør kvinnen få god informasjon om forholdsregler og enkel tilgang til hjelp fra kyndig helsepersonell dersom det oppstår utfordringer.

I følgende situasjoner bør barnet IKKE ammes:

• Manglende virussuppresjon eller varierende etterlevelse hos kvinnen
• Manglende kjennskap til kvinnens historikk angående etterlevelse
• Dersom barnet fødes prematurt

Oppfølging av mor og barn ved amming:

• Månedlig hiv-RNA både av mor og barn så lenge barnet ammes.
• Fullamming så kort som mulig, maksimalt 6 måneder, deretter relativt rask overgang til morsmelkerstatning før oppstart av fast føde.
• Blandet ernæring med fast føde bør unngås.
• Morsmelkerstatning kan gis som kortvarig tillegg eller alternativ i følgende situasjoner:

- Ved etablering av amming
- Ved overgang til fra morsmelk til morsmelkserstatning
- Ved mastitt eller såre/sprukne brystvorter

• Ved gastroenteritt hos mor: Amming bør avsluttes dersom barnet har symptomer på gastroenteritt.
• Amming må pauses dersom mor har gastroenteritt eller mastitt. Hiv-RNA bør kontrolleres. Vurderes i hvert tilfelle om amming kan gjenopptas 2 dager etter full symptomfrihet. Kan gi morsmelkerstatning eller nedfrosset brystmelk fra 2 dager før symptomdebut i mellomtiden.
• Unngå amming fra såre/sprukne brystvorter, kan amme fra det ene brystet dersom det er friskt.
• Dersom mor har hiv-RNA > 50 kopier/ml pauses / avsluttes ammingen umiddelbart og barnet bør få PEP. Mor bør ta en kontroll hiv-RNA og hvis den er < 50 kopier/ml og man anser videre risiko for lav, kan man vurdere å gjenoppta ammingen.
• PEP til barnet: zidovudin gis etter retningslinjer som hos ikke-ammende kvinner- se over og i pediatriveileder.
• Barnet bør testes henholdsvis 4 og 8 uker etter at ammingen er avsluttet

Se også pediatriveilederen og britiske retningslinjer.

Assistert befruktning

Tilbud om assistert befruktning for personer med hiv er etablert ved Reproduksjonsmedisinsk seksjon, Kvinneklinikken, Oslo universitetssykehus. Dette gjelder og tilbud om assistert befruktning med donorsæd til enslige kvinner. Infertilitetsutredning gjøres initialt på lokalsykehus, og som kan henvise videre til OUS. Krav til henvisning og veiledende vurderingskriterier finnes på hjemmesiden.