Faglige retningslinjer for oppfølging og behandling av hiv

Hivbehandling hos kvinner i fertil alder og hos gravide

Hos kvinner i fertil alder velges behandling etter samme prinsipper som hos andre personer som lever med hiv. Medikamentendringer kan være aktuelt hos kvinner som planlegger graviditet eller er gravide, på grunn av mulige teratogene effekter, farmakokinetiske endringer i svangerskapet, og manglende data om sikkerhet og effektivitet i svangerskap. Kvinnens behandlingshistorikk, tolerabilitet og etterlevelse taes med i vurderingen. Det anbefales at kvinnen er delaktig i beslutningen. God hivbehandling før og under svangerskap og fødsel forebygger i høy grad smitteoverføring fra mor til foster/ barn. Hos ubehandlede kvinner skjer virusoverføring hovedsakelig i siste trimester og under fødselen, men det kan også skje tidligere, og det er derfor viktig at behandlingen kontinueres gjennom hele svangerskapet. Hos kvinner med dårlig etterlevelse blir det spesielt viktig med tett oppfølging og DOT bør vurderes. Dette da det er svært få behandlingsalternativer til nyfødte.

+ - Behandlingsanbefalinger Click to collapse
  1. Kvinner som planlegger graviditet:
    Følgende medikamentvalg kan anbefales basert på at de både ansees trygge og har tilstrekkelig effekt gjennom hele svangerskapet:
     
    Tenofovir (TDF)/ emtricitabin eller abakavir/lamivudin
    ±
    Dolutegravir, raltegravir eller darunavir/r.
     
    Se kommentarer til enkeltmedikamenter vedrørende dosering i svangerskap og om dolutegravir i de første 6 uker av svangerskap.
     
    For elvitegravir, biktegravir, kabotegravir, doravirin og2-medikamentbehandling er sikkerhet og effektivitet ikke tilstrekkelig dokumentert. Det samme gjelder TAF i første trimester. Kobicistat bør ikke brukes grunnet endringer i farmakokinetikk under graviditet.

  2. Velbehandlet kvinne som blir gravid: Det er viktig at behandling i svangerskapet ikke avbrytes, men endringer kan være aktuelt. Se kommentarer til enkeltmedikamenter.

  3. Ubehandlet kvinne som er gravid: Start kombinasjonsbehandling så raskt som mulig. Integrasehemmerbaserte medikamentkombinasjoner (dolutegravir eller raltegravir) gir raskt virusfall og egner seg godt. Resistensbestemmelse bør taes før oppstart, men må ikke forsinke behandlingsoppstart.
+ - Kommentarer til effekter av enkeltmedikamenter i svangerskap Click to collapse

Integrasehemmere

  • Førstevalg: dolutegravir. Anbefales til kvinner som ønsker å bli gravide og gjennom hele svangerskapet. Ved bruk de første 6 uker av graviditet bør kvinner beslutte behandling i samråd med sin lege. Mistanken om at dolutegravir gir øket risiko for nevralrørsdefekter er svært svekket. Siste studier fra Botswana viser liten og ikke statistisk signifikant økning i nevralrørsdefekter. Data fra Europa viser ikke økt forekomst av nevralrørsdefekter. Folattilskudd anses å være viktig.
    For utdypende informasjon se bhivas retningslinjer kapittel 6.5.

    Ikke tilstrekkelig dokumentert: 2-medikamentbehandling, ingen 2- medikamentbehandling er tilstrekkelig studert hos gravide.

  • Førstevalg: raltegravir. Ingen holdepunkter for ugunstige effekter på foster. Må doseres 400 mg x 2 i svangerskap.
  • Ikke tilstrekkelig dokumentert: biktegravir. Brukes kun om forventet fordel veier opp for mulig risiko for mor og barn.
  • Ikke tilstrekkelig dokumentert: kabotegravir. Brukes kun om forventet fordel veier opp for mulig risiko for mor og barn.
  • Anbefales ikke: elvitegravir/ kobicistat. Grunnet kobicistat farmakokinetisk ugunstig i 3. trimester med risiko for behandlingssvikt.

NRTI

  • Førstevalg: emtricitabin/tenofovir DF (TDF) eller abakavir/lamivudin: Ingen holdepunkt for uheldige effekter hos foster.
  • Alternativ: emtricitabin/tenofovir AF (TAF). Kan brukes som alternativ til TDF etter 1.trimester. Data mangler fra humane studier før uke 14 av graviditeten. 

NNRTI

  • Alternativ: rilpirivin. Farmakokinetiske endringer 2.og 3. trimester, hyppig kontroll av hiv-RNA.
  • Alternativ: efavirenz. Grunnet bivirkningsprofil bør oppstart under svangerskap unngås. Kan vurdere å kontinuere bruk om allerede godt tolerert - se Drugs.com
  • Ikke tilstrekkelig dokumentert:doravirin. Brukes kun om forventet fordel veier opp for mulig risiko for mor og barn.

PI

  • Førstevalg: darunavir. Ingen teratogen effekt i dyrestudier, økende erfaring for bruk i svangerskap uten holdepunkter for skadelige effekter. Må boostres med ritonavir og doseres 2 ganger daglig.
  • Alternativ: atazanavir. Ingen holdepunkt for teratogen effekt. Må boostres med ritonavir. Endring av dosering kan være aktuelt, særlig ved bruk av TDF, se Felleskatalogen.
  • Anbefales ikke: boostring med kobicistat. Grunnet endringer i farmakokinetikk under graviditet.
For ytterligere informasjon om ART under graviditet se BHIVA retningslinjer og CDC.