Antiretroviral terapi: indikasjoner, legemidler, koinfeksjoner
Vi anbefaler at alle pasienter med hiv-infeksjon tilbys ART. Ved akutt hiv-infeksjon, ved kronisk hiv-infeksjon med lave CD4-tall og høy risiko for videre smitte er det særlig viktig å komme raskt i gang med behandling. ART reduserer risikoen for alvorlig kompliserende sykdom og død selv ved høye CD4-tall og reduserer i betydelig grad risikoen for overføring av hiv til seksualpartnere. Det er viktig at pasienten involveres i beslutningen om å starte behandling, da behandlingen har et livslangt perspektiv, og god etterlevelse er viktig.
IRIS (immunrekonstitusjons inflammasjonssyndrom): risiko for IRIS er størst ved koinfeksjon med tuberkulose, kryptokokkmeningitt eller CMV. Se detaljer om anbefalt tidspunkt for oppstart ART under koinfeksjoner.
Koinfeksjoner og kreft
Det er holdepunkter for at koinfiserte vil kunne ha en raskere utvikling av hepatitt-assosiert leversykdom. Tenofovir (TDF eller TAF) skal inngå i ART regimer til koinfiserte med hepatitt B.
Hivpasienter som får påvist akutt hepatitt C bør tilbys rask HCV-behandling for å redusere risiko for videre smittespredning.
Ko-infiserte med HBV eller HCV skal screenes for hepatocellulært carcinom i henhold til nasjonale retningslinjer for behandling av hepatitt B og C.
Se EACS retningslinjene fra 2020 om behandling av immunrekonstitusjonsinflammasjonssyndrom (IRIS) og tuberkulose.
Det er viktig å sjekke interaksjoner mellom ART og TB-medisiner, spesielt rifampicin. Ved CD4-tall < 50-100 bør ART startes så tidlig som mulig og helst innen 2 uker etter oppstart av TB-behandling. Ved CD4-tall > 50-100 kan man vurdere å vente med ART-start til 8 uker etter oppstart av TB-behandling, spesielt ved vansker med etterlevelse, medikamentbivirkninger eller interaksjoner. De samme vurderingene gjelder ved TB-meningitt.
Prinsippet er tidlig ART grunnet uttalt immunsvikt, men man må vurdere mulighet for alvorlig IRIS. I utgangspunktet skal ikke dette forsinke oppstart av ART, med følgende unntak: Ved kryptokokkmeningitt anbefales å avvente oppstart av ART med 4 uker (noen anbefaler å avvente 6-10 uker i alvorlige tilfeller), mens man ved CMV-sykdom med chorioretinitt eller encefalitt bør vurdere å avvente oppstart av ART med 2 uker.
Hivpasienter skal ha PCP-profylakse ved CD4-tall < 200/μL inntil de har ligget over 200/μL i 3 mndr., eller ved CD4-tall 100–200/μL inntil de har vært virussupprimerte (<20 kopier/mL) på antiretroviral behandling i 3 mndr.
Trimetorprim/sulfametaksosol (400mg/80mg) 1 tabl x 1 (enklest for pasienten) eller 2 tabl x 3/uke. Alternativer til trimetoprim/sulfametaksosol ved sulfaallergi/intoleranse er dapson, pentamidin og atovaquone.
Hivpasienter skal ha samme kreftbehandling som andre pasienter både med tanke på aktuelle midler, doser og behandlingslengde. Kreftbehandling bør ikke forsinke oppstart av ART. Kreftbehandlende lege og infeksjonsmedisiner bør sammen vurdere toksisitet og interaksjoner.