Antiretroviral terapi (ART)
Vi anbefaler at alle pasienter med hivinfeksjon tilbys ART. Ved akutt hivinfeksjon, og ved kronisk hivinfeksjon med lave CD4-tall og høy risiko for videre smitte er det særlig viktig å komme raskt i gang med behandling. ART reduserer risikoen for alvorlig kompliserende sykdom og død selv ved høye CD4-tall, og reduserer i betydelig grad risikoen for overføring av hiv til seksualpartnere. Det er viktig at pasienten involveres i beslutningen om å starte behandling, da behandlingen har et livslangt perspektiv, og god etterlevelse er viktig.
IRIS (immunrekonstitusjonsinflammasjonssyndrom): Risiko for IRIS er størst ved koinfeksjon med tuberkulose, kryptokokkmeningitt eller CMV. Se detaljer om anbefalt tidspunkt for oppstart av ART under koinfeksjoner.
Valg av ART
Følgende aspekter ved behandlingen må tas hensyn til:
- Graviditetsplaner, prevensjon – se eget kapittel.Bruk av PrEP i tiden rundt smitte.
- Pågående opportunistisk infeksjon eller tb.
- Bivirkningsprofil ved ulike regimer.
- Komorbiditet:hepatitt B, hjerte/kar-, lever- og nyresykdom, benskjørhet, kognitiv svikt, malign sykdom.
- Psykiske problemer eller bruk av rusmidler.
- Interaksjoner: Faste medisiner, naturpreparater, proteinpulver, syrenøytraliserende, vitamintilskudd.
- CD4-måling, hiv-RNA og resistensprofil. Dette må være tatt før oppstart, men man må ikke nødvendigvis ha svaret klart.
- HLA-B*5701-test ved planlagt bruk av abakavir.
- Livslang behandling. Behandlingsavbrudd må unngås.
- Pris - jmfr listen fra LIS-avtalen
Førstevalg ved oppstart ART
Behandling av hivinfeksjon består av kombinasjonsterapi med flere typer medikamenter. Ved initialterapi velges en integrasehemmer med høy barriere mot resistens:
- Dolutegravir + 1 NRTI (3TC)
- Dolutegravir + 2 NRTI
- Biktegravir + 2 NRTI
Ved forutgående PrEP rundt smittetidspunktet velges trippel-, ikke duoterapi. Ved forutgående PrEP med injeksjonsbehandling velges trippelterapi som inkluderer boostet darunavir.
Ved initial terapi inngår 1 NRTI (kun 3TC=lamivudin) eller 2 NRTI (FTC=emtricitabin, TDF=tenofovir disoproksil fumarat eller TAF= tenofovir alafenamid).
Lamivudin (3TC) brukes primært i kombinasjon med dolutegravir (Dovato® - se Førstevalg INSTI). Lamivudindosen må reduseres ved eGFR er < 50 ml/min, noe som innebærer 2 tabletter og ikke 1. Ved doser under 150 mg x1 pr dag anbefales mikstur.
Emtricitabin (FTC), tenofovir disoproksil fumarat (TDF) og tenofovir alafenamid (TAF) tolereres vanligvis godt. TAF har mindre negativ påvirkning av nyrer og benvev enn TDF, men mangler den lipidsenkende effekten. Det er økende dokumentasjon for at TAF i større grad enn TDF gir uønsket vektøkning, særlig i kombinasjon med INSTI. Kombinasjonen FTC/TAF (Descovy®) 200/10 brukes i kombinasjoner med booster (kobicistat eller ritonavir). Descovy® 200/25 brukes i kombinasjoner uten booster.
Integrasehemmere (INSTI)
Integrasehemmere har få bivirkninger og gir rask reduksjon av virusmengde. Det er dokumentert at skifte fra efavirenz/tenofovir DF/emtricitabin til integrasehemmer basert regime kan medføre vektøkning, spesielt i kombinasjon med TAF.
Interaksjoner: Syrenøytraliserende, mineraler, vitaminer, naturpreparater og diverse kosttilskudd bør ikke tas på samme tidspunkt som en integrasehemmer – se detaljer i Felleskatalogen. Simvastatin og flutikason skal man også være spesielt oppmerksom på. Sjekk interaksjoner via HIV Drug Interactions.
2-medikamentkombinasjonen Dovato®® (DTG/3TC) er førstevalg hos pasienter uten kronisk hepatitt B, hiv-RNA <500 000 kopier/ml og med forventet god etterlevelse.
Dolutegravir finnes som enkelttablett Tivicay®. Denne kan kombineres med 1 eller 2 NRTI – se eget avsnitt. Dolutegravir finnes også i 2-medikamentkombinasjonen Juluca® (DTG/RPV). Den er ikke godkjent for behandlingsnaive, kun for skifte etter at virussuppresjon er oppnådd. Dolutegravir tas én gang daglig, ikke nødvendig med mat. Man vil ofte se en liten økning i kreatinin som skyldes reduksjon av tubulær kreatininsekresjon og ikke redusert nyrefunksjon.
3-medikamentkombinasjon Triumeq® (DTG/3TC/ABC) er ikke lenger førstevalg siden tillegg av abacavir ikke gjør regimet mer robust enn DTG/3TC alene, og abacavir er ugunstig ved økt risiko for hjerte-karsykdom.
Genetisk barriere DTG: Høy
Biktegravir, BIC
Biktegravir er en integrasehemmer som finnes som kombinasjonstablett uten booster Biktarvy® ® (BIC/FTC/TAF). Tas én gang daglig, ikke nødvendig med mat.