Smitterisiko

Vurdering av risiko for hivsmitte

Smittsomheten ved hivinfeksjon er direkte korrelert til virusnivået i blod og derav i genitale sekreter. Viremien er høyest i den akutte infeksjonsfasen og i sluttfasen av ubehandlet hiv. Det antas at så mange som halvparten smittes av personer som selv nylig har blitt smittet og ennå ikke er klar over at de har blitt smittet. Tabell 1 gir en oversikt over smitterisiko ved ulike smittesituasjoner fra en ubehandlet hivpositiv person. 

Tabell 5.  Antatt transmisjonsrate for hiv ved ubeskyttet eksponering fra kjent hivpositiv som ikke står på behandling (BHIVA)

Risikoen for seksuell overføring av hiv fra ubehandlet hivpositiv reduseres ved korrekt bruk av kondom. Det er risiko for blodsmitte ved stikkskader og deling av urene sprøyter. Forebygging av mor-til-barn-smitte omhandles i eget kapittel.

Seksuell smitterisiko fra velbehandlede hivpositive (viremi < 200 kopier/ml) er neglisjerbar uavhengig av kjønn og seksualpraksis. Vurderingen av smittsomhet og evt. behov for PEP eller PrEP må derfor ta hensyn til om smittekilden er velbehandlet eller ikke. Hvis den hivpositive har partner, kan de tilbys en felles konsultasjon for smittevernveiledning, inkludert råd om forebygging av virushepatitt og SOI.

PrEP

Pre-eksposisjonsprofylakse (hiv-PrEP)

Indikasjon for PrEP

PrEP bør brukes av personer med høy risiko for å bli hivsmittet

• Menn eller transpersoner som har sex med menn eller transpersoner, og som har hatt ubeskyttet analt samleie med flere partnere.
• Heteroseksuelle som har ubeskyttet vaginal- og/eller analsex med flere personer med høy risiko for å ha ubehandlet hivinfeksjon.
• Den hivnegative partneren i sero-diskordante par inntil den hivpositive er velbehandlet.
• Injiserende rusbrukere som deler utstyr med personer med høy risiko for å ha ubehandlet hivinfeksjon

Følgende tilleggsfaktorer styrker indikasjonen:

• SOI eller hyppig behov for PEP
• Sex og/eller injiserende rusbruk i utlandet.
• Deltar på arenaer tilrettelagt for sex og/eller rusmidler.
• Kjøper eller selger sex.
• Minoritetsbakgrunn

PrEP er ikke indisert:

• PrEP er ikke indisert for den hiv-negative i et sero-diskordant par hvor den som lever med hiv er velbehandlet
• Ved risiko for yrkeseksponering anbefales primært PEP og ikke PrEP

 

Før oppstart

Kartlegging og informasjon

• Seksual- og rusanamnese med fokus på smitterisiko.
• Informere om at PrEP brukt riktig gir svært god beskyttelse mot hivsmitte, men beskytter ikke mot klamydia, gonore eller syfilis.
• Kartlegge ønske/behov mht kontinuerlig eller intermitterende PrEP. Hvis behovet antas å kunne overstige 15 dager pr mnd bør kontinuerlig velges.
• Alder: <20 år skal ha FTC/TAF, ikke FTC/TDF.
• HBV: vurdere behov for vaksine. Personer som lever med kronisk hepatitt B skal ikke ha intermitterende PrEP. Henvises til infeksjonsmedisiner hvis ukjent fra tidligere.
• Nyrer: Informer om at FTC/TDF kan gi en liten reduksjon av nyrefunksjonen. Kartlegg andre risikofaktorer: diabetes, hypertensjon, nefrotoxiske medikamenter. GFR < 60 skal utredes nærmere og ha FTC/TAF25. Ved proteinuri ta albumin/kreatinin ratio.
• Benskjørhet: Informer om at FTC/TDF kan redusere benmasse noe, men det er ikke vist økt bruddrisiko. Vurder behov for FRAX score og evt FTC/TAF25.
• SOI: til lege hvis symptomer.

Prøver

• Hb, tromb, leuk, ASAT, ALAT, Kreatinin/eGFR.
• Serologi: hivtest, HBsAg, anti-HBs og anti-HBc, anti HCV, syfilis.
• Hiv-RNA ved høyrisikoeksponering siste 2 uker.
• Urin stix protein.
• (Urin-graviditetstest).
• SOI: urin (vaginalprøve hos kvinner): klamydia + gonoré, anus: klamydia+ gonoré, hals: gonoré, evt vaginal penselprøve for klamydia.

 

Tabell 8: PrEP forskrives på H-resept

• Emtricitabin (FTC) 200 mg + tenofovir disoproksilfumarat (TDF) 245 mg kombinasjonstablett er førstevalget, mens emtricitabin (FTC) 200 mg + tenofoviralafenamid (TAF) 25 reservemiddel.
• Skillet mellom intermitterende og kontinuerlig PrEP viskes gradvis ut.
• Injeksjonsbehandling med kabotegravir som PrEP er en effektiv behandling som foreløpig ikke er tilgjengelig i Norge.

Resept, refusjon og betaling

• PrEP forskrives på H-resept av sykehusspesialist for 3 måneder av gangen (uten reiterasjon), evt. for 6 mndr ved kjent god toleranse og etterlevelse.
• Z29.2 "Annen forebyggende kjemoterapi" legges inn som «Refusjonskode» i H-resepten.
• «Forebygger infeksjon» velges som indikasjon på resepten i feltet «Bruksområde».
• Den som vurderes for eller går på PrEP, skal ikke betale egenandel for konsultasjonen eller undersøkelsene (§4).
  
  

Oppfølging

Etter 1 måned:

• Samtale om etterlevelse, bruk og eventuelle bivirkninger.
• Hiv-Ag/As for å utelukke serokonversjonsfase ved oppstart.
• Tilbud om SOI-sjekk.

Hver 3.måned:

• Samtale med bruker om etterlevelse
• Hiv-Ag/As
• SOI sjekk inkl. syfilis og hepatitt C.
• (kreatinin/eGFR)

Øvrige detaljer se PrEP ved Olafiaklinikken.

Ved serokonvertering må PrEP avsluttes umiddelbart, og brukeren settes på 3-medikanet regime så snart som mulig – fortrinnsvis Biktarvy (biktegravir/FTC/TAF). Justeres etter resistensbestemmelse.

 

PEP

Indikasjon og vurdering for PEP

Ved signifikant risiko for hivsmitte er det viktig å komme i gang med PEP raskest mulig, helst innen 4 timer, og ikke senere enn 72 timer. Legen må ta i betraktning:

• smitterisiko ved ulike typer eksponering (se tabell 5 og 6)
• viremien til smittekilde
• hivprevalensen i den aktuelle populasjonen ved ukjent serostatus hos smittekilden(e)

Som regel anbefales ikke PEP ved:

• Blodsprut fra velbehandlet indekskasus.
• Stikkskade fra tørr nål som har ligget ute.
• Kondomsprekk eller ubeskyttet vaginalsex med ukjent partner fra land hvor hivprevalensen er lav.Kondomsprekk eller ubeskyttet anal- eller vaginalsex med velbehandlet hivpositiv.
• Oralsex uten sædavgang eller oralsex med sædavgang fra velbehandlet hivpositiv.
• Eksponering for spytt, urin eller avføring fra hiv-positiv uavhengig av behandlingsstatus.

 

Førstedagsprøver

Av den eksponerte:

• Hiv-Ag/As, anti-HCV, HBsAg, anti-HBs, anti HBc, syfilis-serologi, kreatinin, ALAT.
• SOI-screening (ved seksuell eksponering).
• Evt. graviditetstest og info om angrepille.

Av kilde (dette krever samtykke):

• Hiv-Ag/As, hiv-RNA, anti-HCV, HCV-RNA, HBsAg, anti-HB
• Hos hivpositiv kilde på ART gjøres resistenstest dersom hiv-RNA > 500 kopier/ml, men PEP startes uavhengig av dette

 

Oppstart og forskriving

Alle medisinske akuttmottak og storbylegevakter i Norge bør ha ferdige doser med PEP som kan administreres uten konsultasjon med infeksjonsmedisiner. Behandlingskuren på 4 uker må skrives ut på H-resept av sykehusspesialist.

• Første dose gis snarest mulig, helst innen 4 timer-men kan vurderes inntil 72 timer etter eksponering.
• Dersom PEP-indikasjon er usikker, bør de første dosene gis i påvente av endelig beslutning. Revurderes av infeksjonslege neste virkedag.
• Ta hensyn til evt. virusresistens hos hivpositiv kilde
• Hurtigvaksinasjon mot hepatitt B hvis den smitteutsatte har ukjent immunstatus.
• Rådgiving med hensyn til bruk av kondom

• Gravide: Biktarvy er nå godkjent som alternativ behandling under svangerskap. Dolutegravir kan benyttes i uendret dose gjennom hele svangerskapet. Hvis man velger å bruke/fortsette med raltegravir som PEP til en gravid, må doseringen endres fra 1200 mg x 1 til 400 mg x 2 så snart 400 mg tabletter er tilgjengelig. Emtricitabin/tenofovir disporoksilfumarat (FTC/TDF) brukes i uendret dose i tillegg til dolutegravir eller raltegravir.
• Nyresvikt: Biktarvy kan også brukes ved etablert nyresvikt (eGFR 30 - 60 ml/min). Alternativt kan man bruke Emtricitabin/tenofovir alafenamid 25 mg (FTC/TAF25 Descovy®) 1 tabl. x 1 sammen med raltegravir eller dolutegravir.
• Duobehandling er foreløpig ikke godkjent til bruk som PEP.
• Hiv- perinatal og postnatal smitte/infeksjon, se Nyfødtveileder

 

*H-resept, refusjon og betaling

• PEP forskrives på H-resept av sykehusspesialist for 4 uker.
• ICD10 koden Z29.2 legges inn som «Refusjonskode» i H-resepten.
• "Forebygger infeksjon" velges som indikasjon på resepten i feltet "Bruksområde".
• Den som mottar PEP, skal ikke betale egenandel for konsultasjonen eller undersøkelsene (§4).

Behandlingstid

• 4 uker. PEP kan avsluttes tidligere dersom kilden tester negativt. Vurder om det er indikasjon for PrEP.

HMS-oppfølging ved yrkeseksponering

Konferer arbeidsstedets HMS-rutiner. Utenfor helseinstitusjon, kontakt bedriftshelsetjenesten eller smittevernlege i kommunen. Det er viktig at bedriftens ledelse, bedriftshelsetjeneste og smittevernavdeling utarbeider gode rutiner for PEP i samarbeid med nærmeste infeksjonsavdeling.

 

Oppfølgingsprøver

• 2 uker: Ny SOI-screening ved seksuell eksposisjon. ALAT og kreatinin bør gjentas ved unormale førstedagsprøve.
• 1 måned: Hiv-Ag/As, anti-HCV, syfilis-serologi, ALAT. HCV-RNA hvis mistenkt eller påvist positiv kilde eller ALAT-stigning.
• 3 måneder: Hiv-Ag/As, anti-HCV, HBsAg, anti-HBs, syfilis-serologi, ALAT. HCV-RNA hvis mistenkt eller påvist positiv kilde eller ALAT-stigning.
• 6 måneder: HBsAg hvis ikke-immun.

 

Doxy-PEP

Doxy-PEP er en posteksponeringsbehandling med doksysyklin (200mg x1) som tas 24-72 timer etter ubeskyttet sex. Studier viser signifikant reduksjon i smitte av syfilis og klamydia blant MSM. Doxy-PEP er omdiskutert grunnet mulig påvirkning av den enkeltes mikrobiom og bekymring for antibiotikaresistens. Det er derfor ikke en rutineanbefaling i Norge.