Smitterisiko

Vurdering av risiko for hivsmitte

Smittsomheten ved hivinfeksjon er direkte korrelert til virusnivået i blod og derav i genitale sekreter. Viremien er høyest i den akutte infeksjonsfasen og i sluttfasen av ubehandlet hiv. Det antas at så mange som halvparten smittes av personer som selv nylig har blitt smittet og ennå ikke er klar over at de har blitt smittet. Tabell 1 gir en oversikt over smitterisiko ved ulike smittesituasjoner fra en ubehandlet hivpositiv person.

Risikoen for seksuell overføring av hiv fra ubehandlet hivpositiv reduseres ved kondombruk. Det er risiko for blodsmitte ved stikkskader og deling av urene sprøyter. Forebygging av mor-til-barn-smitte omhandles i eget kapittel.

Seksuell smitterisiko fra velbehandlede hivpositive er neglisjerbar uavhengig av kjønn og seksualpraksis. Vurderingen av smittsomhet og evt. behov for PEP eller PrEP må derfor ta hensyn til om smittekliden er velbehandlet eller ikke. Kondom er aktuelt som forebyggende tiltak mot andre SOI – uavhengig av hivbehandlingsstatus. Den hivpositive bør oppfordres til en felles konsultasjon med evt. fast partner for å få informasjon om smitterisiko ved ubehandlet versus velbehandlet hivinfeksjon, samt forebygging av SOI inklusive hepatitt B og C.

 

Antatt transmisjonsrate for hiv ved ubeskyttet eksponering fra kjent hivpositiv som ikke står på behandling

PrEP

Pre-eksposisjonsprofylakse (PrEP)

PrEP i form av emtricitabin/ tenofovir DF er tatt i bruk som et nytt risikoreduserende tiltak i de gruppene som har høyest risiko for å bli smittet med hiv, og det er i disse gruppene at PrEP har dokumentasjon som virksom og kostnadseffektiv behandling. I Norge gjelder dette i stor grad menn som har sex med menn eller transkvinner og transmenn som har sex med menn, og som har hatt:

• Ubeskyttet analt samleie med flere partnere siste 12 måneder. 
• Selvrapportert høy risiko for gjentakelse.

Følgende tilleggsfaktorer styrker indikasjonen for PrEP hos MSM og transkvinner (og transmenn):

• Seksuelt overførbar infeksjon (SOI) eller behov for PEP siste 12 måneder.
• Sex under ruspåvirkning.
• Minoritetsbakgrunn.
• Sex med menn eller transkvinner (eller transmenn) i utlandet

For heteroseksuelle må det gjøres en individuell risikovurdering. PrEP kan være aktuelt for heteroseksuelle som har ubeskyttet vaginal- og/eller analsex med seksualpartnere med høy risiko for å ha ubehandlet hivinfeksjon.

PrEP kan være indisert for den hivnegative partneren i sero-diskordante par inntil den hivpositive er velbehandlet. PrEP er ikke indisert for den hiv- negative i et sero-diskordant par (uansett risikogruppe) hvor den hiv-positive er velbehandlet.

PrEP må inngå som ledd i en helhetlig forebyggingsstrategi hvor også rådgivning om sikrere sex og hyppig testing for hiv, andre SOI (klamydia, gonoré og syfilis) og hepatitt C inngår. Testing for Mycoplasma genitalium skal kun gjøres ved uretritt- og/eller proktittsymptomer. Genetisk resistenstesting (mtp. makrolidresistens) utføres ved påvist Mycoplasma genitalium. Sårbarhetsfaktorer som rus og psykisk helse bør kartlegges, og brukeren må tilbys behandling for dette.

Den første vurderingen av indikasjon for PrEP bør gjøres av helsepersonell som har klinisk erfaring med å håndtere SOI. Videre oppfølging kan eventuelt foregå i primærhelsetjenesten mens sykehusspesialisten skriver ut H- reseptene hver 3. måned gitt under 2 uker gammel negativ hivtest og fravær av bivirkninger. Personer som har brukt PrEP en stund, har god etterlevelse og ikke har bivirkninger, kan gå over til kontroller hver 6. md. De bør likevel teste seg hyppigere for SOI enn dette ved hyppig ubeskyttet sex med flere partnere. Olafiaklinikken bistår med rådgivning for organisering av tilbudet, se Olafiaklinikken, preekposisjonsprofylakse.

Før oppstart

Samtale med bruker om risiko for hivsmitte vurdert av bruker selv og av helsepersonell med utgangspunkt i punktene over. Diskuter valg av kontinuerlig eller intermitterende bruk ut fra brukerens behov. Vær oppmerksom på at dokumentasjon for effekt av intermitterende PrEP kun foreligger for MSM/transkvinner og FTC/TDF. Informer om at PrEP:

• Reduserer risikoen for hiv-smitte betraktelig, men ikke eliminerer den.
• Forebyggende effekt for FTC/TDF oppnås først etter en uke på kontinuerlig PrEP, eller etter 2 tabletter 2–24 timer FØR risiko- eksponering ved intermitterende PrEP til MSM eller transkvinner (og ikke til personer med medfødt vagina).
• Ikke beskytter mot andre SOI, men at kondom beskytter mot disse.
• Kan påvirke benmineralisering og nyrefunksjon. Store kliniske studier som har undersøkt bruken av PrEP, har ikke kunnet påvise noen større, kliniske komplikasjoner. Et lite, men signifikant fall i eGFR kan sees, men dette er reversibelt ved seponering av FTC/TDF så lenge eGFR holder seg over 60 mL/min.
• Personer med økt risiko for benskjørhet bør utredes før oppstart, se Kontroller
• FTC/TAF25 kan vurderes som kontinuerlig PrEP ved osteoporose eller nyresvikt (eGFR < 60 ml/min).

Undersøkelser før oppstart

• Hiv-test 4. generasjon.
• Hepatitt B-serologi. Henvisning til infeksjonsmedisiner hvis HBsAg-positiv, vaksinasjon hvis ikke-immun.
• Kreatinin/eGFR. Hvis kreatinin-clearance < 60 ml/min, vurder henvisning til infeksjonslege eller kontinuerlig PrEP med FTC/TAF25.
• Utvidet screening av hematologiske prøver og leverfunksjonsprøver (evt. vitamin D-status) er ikke påkrevet, men kan gjøres for å ha en utgangsverdi. 
• Urin-stix og urin-protein/kreatinin-ratio hvis utslag på protein på u-stix. Obs- kosttilskudd og muskelbyggende preparater kan gi økt s-kreatinin og proteinuri.
• Undersøkelse for SOI uavhengig av tilstedeværelsen av symptomer: Klamydia og gonoré i urin og anus, gonoré i hals, syfilis-serologi (evt. PCR fra sår) og hepatitt C-serologi. Test for Mycoplasma genitalium i urin og anus kun ved symptomer på uretritt (eller proktitt).
• Urin-graviditetstest hvis aktuelt.

 

PrEP. Forskrives på H-resept*

Emtricitabin (FTC) 200 mg/ tenofovir disoproksilfumarat (TDF) 245 mg kombinasjonstablett.

* Resept, refusjon og betaling

• PrEP forskrives på H-resept av sykehusspesialist for 3 måneder av gangen (uten reiterasjon), evt. for 6 mndr ved kjent god toleranse og etterlevelse.
• ICD10 koden Z29.2 legges inn som «Refusjonskode» i H-resepten.
• «Forebygger infeksjon» velges som indikasjon på resepten i feltet «Bruksområde»
• Den som vurderes for eller går på PrEP, skal ikke betale egenandel for konsultasjonen eller undersøkelsene (§4)

Oppfølging

Behovet for antall laboratorieprøver og frekvensen av disse er lavere enn tidligere anbefalt for personer på PrEP (BHIVA/BASHH guidelines 2018). Det følgende er en synopsis av disse anbefalingene og referansegruppens uttalelser.

  Etter 1 måned:

• Samtale med bruker om etterlevelse og eventuelle bivirkninger
• Hiv-test (4. generasjon) for å identifisere dem som var i serokonversjonsfase i ved oppstart
• Urin-graviditetstest hvis aktuelt

  Deretter hver 3. måned (de første 2-4 gangene, senere evt. 2 ggr/år):

• Samtale med bruker om etterlevelse.
• Hiv-test (4. generasjon).
• Screening for SOI (inkl. syfilis og hepatitt C).
• Nyrefunksjonskontroller (kreatinin og eGFR):
  • Hvis eGFR > 90 ml/min og < 40 år ved oppstart: Årlige intervaller.
  • Hvis eGFR 60-90 ml/min eller >40 år eller risiko for nyresykdom*: Minst hver 6. mnd. eller hyppigere.
  • Hvis eGFR < 60 ml/min: Utvidet nyrefunksjonskontroll med kreatinin, urea, eGFR, fosfat, ALP og urin-stix og urin-mikroskopi hvis pos. u-stix. PrEP bør avsluttes. Hvis eGFR ikke normaliseres, bør pas henvises nyrelege.
• Urin-graviditetstest hvis aktuelt
• Evt. tillegg av hematologiske prøver og leverfunksjonsprøver ved første 3-måneders kontroll etter oppstart.

  I tillegg årlig eller hyppigere ved avvik:

• Kalsium, fosfat, alkalisk fosfatase evt. med tillegg av hematologiske prøver og leverfunksjonsprøver (og vitamin D).

• Urin-stix årlig hvis normal og uten risikofaktorer, ellers hyppigere, se ovenfor Urin protein/kreatinin-ratio ved stix ≥1 på protein.

FTC/TAF 25 mg er godkjent som alternativt regime til kontinuerlig PrEP og er aktuelt ved kontraindikasjon(er)/uakseptable bivirkninger mot standardregimet FTC/TDF. FTC/TAF 25 er ikke godkjent til intermitterende PrEP.

-----

* Risiko for nyresykdom: Samtidig bruk av andre nefrotoksiske medikamenter, hypertensjon, diabetes m.fl.

 

Ved serokonvertering mhp. hiv må PrEP avsluttes umiddelbart, og brukeren bør settes på et fullverdig hiv-regime så snart som mulig (obs. resistens)..

PEP

Indikasjoner for post-eksposisjonsprofylakse (PEP)

Ved signifikant risiko for hivsmitte er det viktig å komme i gang med PEP raskest mulig, helst innen 4 timer, og ikke senere enn 72 timer. Alle medisinske akuttmottak og storbylegevakter i Norge skal ha ferdige doser med PEP som kan administreres uten konsultasjon med infeksjonsmedisiner. Behandlingskuren på 4 uker må skrives ut på H-resept, dvs. av sykehusspesialist. Legen som initierer behandlingen, må ta i betraktning smitterisiko ved ulike typer eksponering, den hivpositives viremi oghivprevalensen i den aktuelle populasjonen (hvis smittestatus er ukjent).

Aktuelle risikosituasjoner:

• Helsepersonell/andre yrkessammenhenger: Subkutan eller dypere penetrasjon med i.m.- eller i.v.–nål, intravaskulært utstyr eller skarpt instrument (skalpell, lansett eller sutur-nål) fra person med hiv eller høy risiko for hiv. Kontakt mellom blod og slimhinne / ikke-intakt hud i over 15 min fra kjent hivpositiv person. I motsetning til EACS 11.0 anbefaler ikke BHIVA lenger PEP i slike tilfeller. Det er viktig at bedriftens ledelse, bedriftshelsetjeneste og evt. smittevernavdeling utarbeider gode rutiner for PEP i samarbeid med nærmeste infeksjonsavdeling.

• Risikosex: Ubeskyttet analt eller vaginalt samleie med person som har en dårlig regulert hiv eller høy risiko for hiv. EACS 11.0 anbefaler PEP etter oralsex med sædavgang fra ubehandlet hivpositiv, mens BHIVA ikke lenger gjør det. Vi mener at PEP er indisert i slike situasjoner, i tråd med EACS11.0.
  Ved seksuell eksponering er ikke PEP indisert hvis indekspersonen er velbehandlet. Ved tvil, startes PEP i påvente av svar på hiv-RNA, men avsluttes hvis velbehandlet.

• Deling av nål, sprøyte eller brukerutstyr med intravenøs rusbruker med kjent hiv.
  
  

Som regel anbefales ikke PEP ved:

• Kondomsprekk eller ubeskyttet vaginalsex med ukjent partner fra land hvor hivprevalensen er lav.
• Kondomsprekk eller ubeskyttet anal- eller vaginalsex med hivpositiv med velbehandlet hivpositiv.
• Oralsex uten sædavgang.
• Stikkskade fra tørr nål som har ligget ute.
• Eksponering for spytt, urin eller avføring fra hiv-positiv uavhengig avbehandlingsstatus.
  
  

HMS-oppfølging ved yrkeseksponering

• Kfr. arbeidsstedets HMS-rutiner. Utenfor helseinstitusjon, kontakt bedriftshelsetjenesten eller smittevernlege i kommunen.

Førstedagsprøver

• Av den eksponerte: Hiv-antistoff/antigentest, anti-HCV, HBsAg, anti-HBs, anti HBc, syfilis-serologi, Hb, leukocytter med differensialtelling, trombocytter, kreatinin, ALAT.
• Screening for annen SOI ved seksuell eksposisjon.
• Graviditetstest av alle kvinner i fertil alder, evt. info om angrepille.

• Av kilde (dette krever samtykke): Hiv-antistoff/antigentest, hiv-RNA, anti-HCV, H

  CV-RNA, HBsAg, anti-HBc. 
• Hos hivpositiv kilde på ART gjøres resistenstest dersom hiv-RNA > 500 kopier/

  ml, men PEP startes uavhengig av dette.

Initiering av profylakse

• Første dose gis snarest mulig, helst innen 4 timer.
• Dersom PEP-indikasjon er usikker, bør første dose gis i påvente av endelig beslutning om indikasjon. Revurderes av infeksjonslege neste virkedag.
• PEP kan vurderes inntil 72 timer etter eksponering.
• Ta hensyn til evt. virusresistens hos hivpositiv kilde.
• Hurtig vaksinasjon mot hepatitt B hvis den smitteutsatte har ukjent immunstatus.
• Rådgiving med hensyn til bruk av kondom.

Alternativ til FTC/TDF ved etablert nyresvikt (eGFR < 60 ml/min): FTC/TAF 1 tabl x 1 med TAF 25 mg sammen med RAL. Hvis raltegravir ikke er tilgjengelig, kan darunavir/kobisitat (Rezolsta) eller dolutegravir (Tivicay) benyttes i stedet – diskuter alternativer med spesialist i infeksjonssykdommer – se link EACS for alternative regimer.

*Resept, refusjon og betaling

• PEP forskrives på H-resept av sykehusspesialist for 4 uker.
• ICD10 koden Z29.2 legges inn som «Refusjonskode» i H-resepten.
• "Forebygger infeksjon" velges som indikasjon på resepten i feltet "Bruksområde".
• Den som mottar PEP skal ikke betale egenandel for konsultasjonen eller undersøkelsene (§4).

Behandlingstid

• 4 uker. PEP kan avsluttes tidligere dersom kilden tester negativt.

Prøver ved oppfølging (tid etter eksponering)

• 2 uker: Ny SOI-screening ved seksuell eksposisjon. Biokjemiske blodprøver bør gjentas ved unormale førstedagsprøver eller symptomer.
• 1 mnd: Hiv-antistoff/antigentest, anti-HCV, syfilis-serologi, ALAT.
• 3 mnd: Hiv-antistoff/antigentest, anti-HCV, HBsAg, anti-HBs, syfilis-serologi, 

  ALAT. HCV-RNA ved påvist anti-HCV og/eller forhøyet ALAT.

Oppfølging

• Vurdering av risiko for ny eksposisjon, arbeidsmiljø og HMS-tiltak.
• Psykososial oppfølging.
• Oppfølging i regi av bedriftshelsetjeneste ved yrkeseksponering, ellers hos fastlege.