Smitterisiko
Vurdering av risiko for hivsmitte
Smittsomheten ved hivinfeksjon er direkte korrelert til virusnivået i blod og derav i genitale sekreter. Viremien er høyest i den akutte infeksjonsfasen og i sluttfasen av ubehandlet hiv. Det antas at så mange som halvparten smittes av personer som selv nylig har blitt smittet og ennå ikke er klar over at de har blitt smittet. Tabell 1 gir en oversikt over smitterisiko ved ulike smittesituasjoner fra en ubehandlet hivpositiv person.
Tabell 1. Antatt transmisjonsrate for hiv ved ubeskyttet eksponering fra kjent hivpositiv som ikke står på behandling
Risikoen for seksuell overføring av hiv fra ubehandlet hivpositiv reduseres ved korrekt bruk av kondom. Det er risiko for blodsmitte ved stikkskader og deling av urene sprøyter. Forebygging av mor-til-barn-smitte omhandles i eget kapittel.
Seksuell smitterisiko fra velbehandlede hivpositive (viremi < 200 kopier/ml) er neglisjerbar uavhengig av kjønn og seksualpraksis. Vurderingen av smittsomhet og evt. behov for PEP eller PrEP må derfor ta hensyn til om smittekilden er velbehandlet eller ikke. Den hivpositive bør oppfordres til en felles konsultasjon med evt. fast partner for smittevernveiledning, inkludert råd om forebygging av virushepatitt og SOI.
PrEP
Pre-eksposisjonsprofylakse (PrEP)
PrEP i form av emtricitabin/tenofovir disoproxil fumarat (FTC/TDF) er tatt i bruk som et risikoreduserende tiltak i de gruppene som har høyest risiko for å bli smittet med hiv. Blant nysmittede MSM bosatt i Norge er MSM med utenlandsk bakgrunn overrepresentert. PrEP bør inngå som ledd i en helhetlig forebyggingsstrategi hvor også rådgivning om sikrere sex og hyppig testing for hiv, andre SOI (klamydia, gonoré og syfilis) og hepatitt B og C inngår.
Indikasjon for PrEP
PrEP bør brukes av voksne med høy risiko for å bli hivsmittet
- Menn eller transpersoner som har sex med menn eller transpersoner, og som har hatt ubeskyttet analt samleie med flere partnere
- Heteroseksuelle som har ubeskyttet vaginal- og/eller analsex med flere personer med høy risiko for å ha ubehandlet hivinfeksjon
- Den hivnegative partneren i sero-diskordante par inntil den hivpositive er velbehandlet
Følgende tilleggsfaktorer styrker indikasjonen:
- SOI eller behov for PEP
- Sex under ruspåvirkning (spesielt chemsex)
- Minoritetsbakgrunn
- Sex i i utlandet
- Personer som selger sex
- Personer som injiserer rusmidler og som deler utstyr
PrEP er ikke indisert:
- PrEP er ikke indisert for den hiv-negative i et sero-diskordant par hvor den smittede er velbehandlet
- Ved risiko for yrkeseksponering anbefales primært PEP og ikke PrEP
Før oppstart
Vurderingssamtale
- Seksualanamnese med fokus på smitterisiko
- Diskuter valg av kontinuerlig eller intermitterende PrEP ut fra brukerens behov
- Intermitterende PrEP er utelukkende dokumentert for MSM/transkvinner og FTC/TDF
Informer om at korrekt bruk av PrEP:
- reduserer risikoen for hiv-smitte betraktelig (ca. 99%)
- ikke beskytter mot andre SOI
- kan påvirke benmieralisering og nyrefunksjon.
Store kliniske studier som har undersøkt bruken av PrEP, har ikke kunnet påvise noen større, kliniske komplikasjoner.
Et lite, men signifikant fall i eGFR kan sees, men dette er reversibelt ved seponering av FTC/TDF så lenge eGFR holder seg over 60 ml/min.
Undersøkelser før oppstart
- Hiv-Ag/As
- HBsAg, anti-HBs og anti-HBc. Henvisning til infeksjonsmedisiner hvis HBsAg-positiv, vaksinasjon hvis ikke-immun
- Kreatinin/eGFR. Hvis eGFR < 60 ml/min, er FTC/TDF ikke anbefalt. Kontinuerlig PrEP med FTC/TAF25 kan brukes ved eGFR 30-60 ml/min
- Utvidet screening av hematologiske prøver og leverfunksjonsprøver (evt. vitamin D-status) er ikke påkrevet, men kan gjøres for å ha en utgangsverdi
- Urin-strimmel og urin-protein/kreatinin-ratio og urin-albumin/kreatinin-ratio hvis strimmel er positiv. Kosttilskudd og muskelbyggende preparater kan gi økt s-kreatinin og proteinuri
- SOI-sjekk av alle. Asymptomatiske screenes for klamydia og gonoré i urin og anus, gonoré i hals, syfilis-serologi og hepatitt C-serologi. Symptomatiske undersøkes klinisk og testes som angitt i SOI-kapitlet
- Urin-graviditetstest hvis aktuelt
- Personer med økt risiko for beinskjørhet anbefales utredet før oppstart. Alternativt kan man starte med FTC/TAF25 i påvente av svar på utredningen
Utdypende informasjon om intermitterende PrEP
- Kun anbefalt til MSM og transkvinner
- Virksomt minimum 2 timer etter metningsdosen (2 tabl)
- Skal ikke brukes ved hepatitt B
- FTC/TAF25 er ikke godkjent brukt som intermitterende PrEP
- Personer født med vagina skal ikke ha intermitterende PrEP
- Fullgod beskyttelse oppnås etter 7 dager (1 tabl x1)
- MSM og transkvinner kan ta metningsdose (2 tabl) og oppnå effekt etter 2 timer
Alternative PrEP-regime
- Daglig FTC/TAF25 anbefales ved kontraindikasjoner (f.eks eGFR 30-60 eller osteoporose) eller uakseptable bivirkninger mot standardregimet FTC/TDF
- FTC/TAF25 kan brukes ved høy risiko for nyresykdom. FTC/TAF25 er ikke godkjent brukt som PrEP til kvinner som har reseptiv vaginalsex
- Injeksjonsbehandling med kabotegravir er foreløpig ikke godkjent i Norge
Resept, refusjon og betaling
- PrEP forskrives på H-resept av sykehusspesialist for 3 måneder av gangen (uten reiterasjon), evt. for 6 mndr ved kjent god toleranse og etterlevelse.
- Z29.2 legges inn som «Refusjonskode» i H-resepten.
- «Forebygger infeksjon» velges som indikasjon på resepten i feltet «Bruksområde»
- Den som vurderes for eller går på PrEP, skal ikke betale egenandel for konsultasjonen eller undersøkelsene (§4)
Oppfølging
Etter 1 måned:
- Samtale om etterlevelse, bruk og eventuelle bivirkninger
- Hiv-Ag/As for å utelukke serokonversjonsfase ved oppstart
- Tilbud om SOI-sjekk
Hver 3.måned:
- Samtale med bruker om etterlevelse
- Hiv-Ag/As
- Screening for SOI inkl. syfilis og hepatitt C
- Nyrefunksjonskontroll (kreatinin og eGFR) avhengig av risiko:
- Hvis eGFR > 90 ml/min og < 40 år ved oppstart: Årlige intervaller
- Hvis eGFR 60-90 ml/min eller > 40 år eller risiko for nyresykdom*: Hver 6. mnd. eller hyppigere
- Hvis eGFR < 60 ml/min: Utvidet nyrefunksjonskontroll med kreatinin, urea/karbamid, eGFR, fosfat, ALP, u-strimmel og urin-protein/kreatinin-ratio. PrEP i form av FTC/TDF bør avsluttes, vurder alternativt regime
* Risiko for nyresykdom: Samtidig bruk av andre nefrotoksiske medikamenter, hypertensjon, diabetes m.fl.
Videre oppfølgning av PrEP kan delegeres til primærhelsetjenesten, men H-resept må forordnes av sykehusspesialist. Personer som har brukt PrEP en stund, har god etterlevelse og ikke har bivirkninger, kan gå over til kontroller hver 6. mnd. De bør likevel teste seg hyppigere for SOI enn dette ved hyppig ubeskyttet sex med flere partnere. Olafiaklinikken bistår med rådgivning for organisering av tilbudet, se PrEP ved Olafiaklinikken.
Ved serokonvertering må PrEP avsluttes umiddelbart, og brukeren bør settes på et fullverdig hiv-regime så snart som mulig (obs. resistens).
PEP
Indikasjon og vurdering for PEP
Ved signifikant risiko for hivsmitte er det viktig å komme i gang med PEP raskest mulig, helst innen 4 timer, og ikke senere enn 72 timer. Legen må ta i betraktning:
- smitterisiko ved ulike typer eksponering (se tabell 1)
- viremien til smittekilde
- hivprevalensen i den aktuelle populasjonen ved ukjent serostatus hos smittekilden(e)
Aktuelle risikosituasjoner der PEP anbefales:
- Yrkeseksponering: Subkutan eller dypere penetrasjon med i.m.- eller i.v.-nål, intravaskulært utstyr eller skarpt instrument (skalpell, lansett eller suturnål) fra person med hiv eller høy risiko for hiv
- Overfladisk skade eller kontakt mellom blod og slimhinne/ikke-intakt hud i over 15 min fra kjent hivpositiv person
- Risikosex: Ubeskyttet analt eller vaginalt samleie med person som har dårlig regulert hiv eller høy risiko for hiv. EACS 11.1 anbefaler PEP etter oralsex med sædavgang fra ubehandlet hivpositiv, men det gjør ikke BHIVA. Vi mener at PEP er indisert i slike situasjoner. Ved seksuell eksponering er PEP ikke indisert hvis indekspersonen er velbehandlet. Ved tvil startes PEP i påvente av svar på hiv-RNA, men avsluttes hvis velbehandlet
- Lavere terskel ved overgrep, spesielt når overgriper er ukjent eller fra høyendemisk land
- Deling av nål, sprøyte eller brukerutstyr med intravenøs rusbruker med kjent hiv uavhengig av behandlingsstatus
Som regel anbefales ikke PEP ved:
- Kondomsprekk eller ubeskyttet vaginalsex med ukjent partner fra land hvor hivprevalensen er lav
- Kondomsprekk eller ubeskyttet anal- eller vaginalsex med velbehandlet hivpositiv
- Oralsex uten sædavgang
- Stikkskade fra tørr nål som har ligget ute
- Eksponering for spytt, urin eller avføring fra hiv-positiv uavhengig av behandlingsstatus
Førstedagsprøver
Av den eksponerte:
- Hiv-Ag/As, anti-HCV, HBsAg, anti-HBs, anti HBc, syfilis-serologi, kreatinin, ALAT>
- SOI-screening
- Graviditetstest og info om angrepille
Av kilde (dette krever samtykke):
- Hiv-Ag/As, hiv-RNA, anti-HCV, HCV-RNA, HBsAg, anti-HB
- Hos hivpositiv kilde på ART gjøres resistenstest dersom hiv-RNA > 500 kopier/ml, men PEP startes uavhengig av dette
Oppstart og forskriving
Alle medisinske akuttmottak og storbylegevakter i Norge bør ha ferdige doser med PEP som kan administreres uten konsultasjon med infeksjonsmedisiner. Behandlingskuren på 4 uker må skrives ut på H-resept, dvs. av sykehusspesialist.
- Første dose gis snarest mulig, helst innen 4 timer.
- Dersom PEP-indikasjon er usikker, bør de første dosene gis i påvente av endelig beslutning om indikasjon. Revurderes av infeksjonslege neste virkedag.
- PEP kan vurderes inntil 72 timer etter eksponering
- Ta hensyn til virusresistens hos hivpositiv kilde
- Hurtigvaksinasjon mot hepatitt B hvis den smitteutsatte har ukjent immunstatus.
- Rådgiving med hensyn til bruk av kondom
- Gravide: Biktarvy er ennå ikke godkjent for bruk under svangerskap. Dolutegravir kan benyttes i uendret dose gjennom hele svangerskapet. Hvis man velger å bruke/fortsette med raltegravir som PEP til en gravid, må doseringen endres fra 1200 mg x 1 til 400 mg x 2 så snart 400 mg tabletter er tilgjengelig. Emtricitabin/tenofovir disporoksilfumarat (FTC/TDF) brukes i uendret dose i tillegg til dolutegravir eller raltegravir.
- Nyresvikt: Ved etablert nyresvikt (eGFR < 60 ml/min): Emtricitabin/tenofovir alafenamid 25 mg (FTC/TAF25) 1 x 1 sammen med raltegravir eller dolutegravir.
- Duobehandling er foreløpig ikke godkjent til bruk som PEP.
*H-resept, refusjon og betaling
- PEP forskrives på H-resept av sykehusspesialist for 4 uker.
- ICD10 koden Z29.2 legges inn som «Refusjonskode» i H-resepten.
- "Forebygger infeksjon" velges som indikasjon på resepten i feltet "Bruksområde".
- Den som mottar PEP skal ikke betale egenandel for konsultasjonen eller undersøkelsene (§4).
Behandlingstid
- 4 uker. PEP kan avsluttes tidligere dersom kilden tester negativt.
HMS-oppfølging ved yrkeseksponering
Kfr. arbeidsstedets HMS-rutiner. Utenfor helseinstitusjon, kontakt bedriftshelsetjenesten eller smittevernlege i kommunen. Det er viktig at bedriftens ledelse, bedriftshelsetjeneste og smittevernavdeling utarbeider gode rutiner for PEP i samarbeid med nærmeste infeksjonsavdeling.
Oppfølging
Prøver:
- 2 uker: Ny SOI-screening ved seksuell eksposisjon. ALAT og kreatinin bør gjentas ved unormale førstedagsprøve.
- 1 måned: Hiv-Ag/As, anti-HCV, syfilis-serologi, ALAT. HCV-RNA hvis mistenkt eller påvist positiv kilde eller ALAT-stigning.
- 3 måneder: Hiv-Ag/As, anti-HCV, HBsAg, anti-HBs, syfilis-serologi, ALAT. HCV-RNA hvis mistenkt eller påvist positiv kilde eller ALAT-stigning.
- 6 måneder: HBsAg hvis ikke-immun.