Smitterisiko

Vurdering av risiko for hivsmitte

Smittsomheten ved hivinfeksjon er direkte korrelert til virusnivået i blod og derav i genitale sekreter. Viremien er høyest i den akutte infeksjonsfasen og i sluttfasen av ubehandlet hiv. Det antas at så mange som halvparten smittes av personer som selv nylig har blitt smittet og ennå ikke er klar over at de har blitt smittet. Tabell 1 gir en oversikt over smitterisiko ved ulike smittesituasjoner fra en ubehandlet hivpositiv person. 

Tabell 5.  Antatt transmisjonsrate for hiv ved ubeskyttet eksponering fra kjent hivpositiv som ikke står på behandling (BHIVA)

Risikoen for seksuell overføring av hiv fra ubehandlet hivpositiv reduseres ved korrekt bruk av kondom. Det er risiko for blodsmitte ved stikkskader og deling av urene sprøyter. Forebygging av mor-til-barn-smitte omhandles i eget kapittel.

Seksuell smitterisiko fra velbehandlede hivpositive (viremi < 200 kopier/ml) er neglisjerbar uavhengig av kjønn og seksualpraksis. Vurderingen av smittsomhet og evt. behov for PEP eller PrEP må derfor ta hensyn til om smittekilden er velbehandlet eller ikke. Hvis den hivpositive har partner, kan de tilbys en felles konsultasjon for smittevernveiledning, inkludert råd om forebygging av virushepatitt og SOI.

PrEP

Pre-eksposisjonsprofylakse (hiv-PrEP)

Indikasjon for PrEP

PrEP bør brukes av personer med høy risiko for å bli hivsmittet

• Menn eller transpersoner som har sex med menn eller transpersoner, og som ikke konsekvent bruker kondom ved analsex med flere partnere.
• Heteroseksuelle som ikke konsekvent bruker kondom ved vaginal-eller analsex med personer med høy risiko for å ha ubehandlet hivinfeksjon.
• Den hivnegative partneren i sero-diskordante par inntil den hivpositive er velbehandlet.
• Injiserende rusbrukere som deler utstyr med personer med høy risiko for å ha ubehandlet hivinfeksjon

Følgende tilleggsfaktorer styrker indikasjonen:

• SOI eller hyppig behov for PEP
• Sex og/eller injiserende rusbruk i utlandet.
• Deltar på arenaer tilrettelagt for sex og/eller rusmidler.
• Kjøper eller selger sex.
• Minoritetsbakgrunn

PrEP er ikke indisert:

• PrEP er ikke indisert for den hiv-negative i et sero-diskordant par hvor den som lever med hiv er velbehandlet
• Ved risiko for yrkeseksponering anbefales primært PEP og ikke PrEP
  
  

Før oppstart

Kartlegging og informasjon

• Seksual- og rusanamnese med fokus på smitterisiko.
• Informere om at PrEP brukt riktig gir svært god beskyttelse mot hivsmitte, men ikke mot syfilis, gonoré eller klamydia.
• Gjennomgå indikasjon for vaksinasjon mot HBV, M-kopper, HPV, HAV og meningokokksykdom, se avsnitt om vaksinasjon

 

Prøver

• Hiv Ag/As skal tas før oppstart av PrEP.
• Hiv-RNA skal tas dersom høyrisikoeksponering siste 3 uker, eller ved mistanke om akutt hiv-infeksjon.
• Hb, trombocytter, leukocytter, ASAT, ALAT, kreatinin/eGFR.
• HBsAg, anti-HBs og anti-HBc (hvis ikke immun), anti-HCV, syfilis.
• Urin mtp. proteinuri. Ved proteinuri ta albumin/kreatinin-ratio og protein/kreatinin-ratio.
• Evt. urin-HCG
• SOI: se avsnittet Testing og behandling av SOI

Medikamentvalg

• Emtricitabin (FTC) 200 mg + tenofovir disoproksilfumarat (TDF) 245 mg kombinasjonstablett er førstevalg.
  • Nyrer: Informer om at FTC/TDF kan gi en liten reduksjon av nyrefunksjonen. Kartlegg andre risikofaktorer, inkludert diabetes, hypertensjon, nefrotoksiske medikamenter. Personer med GFR mellom 30 og 60 skal utredes nærmere og tilbys FTC/TAF25. Personer med GFR under 30 bør ikke bruke tenofovirbasert PrEP.
  • Benskjørhet: Informer om at FTC/TDF kan redusere benmassen, men det er ikke vist økt bruddrisiko. Vurder risikofaktorer for osteoporose (FRAX score) og gi FTC/TAF25.

• Emtricitabin (FTC) 200 mg + tenofoviralafenamid (TAF) 25 mg brukes ved

  • alder under 20 år
  • redusert nyrefunksjon (eGFR 30-60) eller redusert beintetthet
  • Farmakologiske studier tyder på at anbefalinger for start og stopp av TAF/FTC kan avledes fra TDF/FTC. Injeksjonsbehandling med kabotegravir som PrEP er et alternativ i europeiske retningslinjer. Behandlingen er ikke godkjent i Norge.

Oppstart og avslutning av medikamentell behandling

• Seksualpraksis avgjør hvor lenge behandling må kontinueres etter siste eksponering, se tabell 8.
• Dersom man har behov for mer enn 15 tabletter månedlig, bør man velge kontinuerlig behandling.
• Kontinuerlig behandling er dokumentert for alle i kliniske studier.
• Intermitterende behandling er dokumentert for menn og transkvinner i kliniske studier, men farmakologiske studier støtter slik bruk også hos kvinner og personer som injiserer rusmidler.
• Personer som lever med kronisk hepatitt B, må ha kontinuerlig PrEP. Nyoppdaget kronisk HBV-infeksjon skal vurderes av infeksjonslege. Vær oppmerksom på personer som har isolert anti-HBcore, spesielt dersom de er immunsupprimerte. Alle pasienter med kronisk HBV-infeksjon må informeres om risiko for oppbluss og behov for kontroll etter avsluttet PrEP, se under oppfølgning.

Resept, refusjon og betaling

• PrEP forskrives på H-resept av sykehusspesialist for 3 måneder av gangen (uten reiterasjon), evt. for 6 mndr ved kjent god toleranse og etterlevelse.
• Z29.2 "Annen forebyggende kjemoterapi" legges inn som «Refusjonskode» i H-resepten.
• «Forebygger infeksjon» velges som indikasjon på resepten i feltet «Bruksområde».
• Den som vurderes for eller går på PrEP, skal ikke betale egenandel for konsultasjonen eller undersøkelsene (§4).
  
  

Oppfølging

Første kontroll etter 1 måned:

• Samtale om etterlevelse, bruk og eventuelle bivirkninger.
• Hiv-Ag/As for å utelukke serokonversjonsfase ved oppstart.
• Tilbud om SOI-sjekk.

Videre oppfølgning:
Kontrollene skal inneholde de samme momentene som ved første kontroll. Deretter kontroll hver tredje måned det første året. Videre kan personer med ukomplisert PrEP-bruk tilbys oppfølgningstime hver 6. måned, forutsatt at det tas hiv-test hver 3. måned.

Nyrefunksjon:

• eGFR > 90 hos personer yngre enn 40 år: årlig kontroll av kreatinin/eGFR
• hyppigere kontroll ved fall i nyrefunksjon, og vurder TAF25/FTC

Beinskjørhet:

• revurder årlig risikofaktorer, vurder TAF25/FTC

Kronisk Hepatitt B-virusinfeksjon:

• Pasienter med kronisk hepatitt-B-infeksjon risikerer oppbluss av hepatitt etter avsluttet PrEP, og man kan kontrollere ALAT og HBV-DNA hver 3. mnd i 12 mnd etter PrEP-avslutning.

SOI-screening hos PrEP-brukere

• Syfilisserologi tas sammen med hiv-serologi hver 3. mnd.
• Nytten av hyppig screening for klamydia og gonoré hos asymptomatiske personer er omdiskutert. Vi anbefaler testing ved symptomer, og minst årlig dersom man er asymptomatisk. I perioder med hyppige partnerbytter anbefales hyppigere testing.

 

Øvrige detaljer se PrEP ved Olafiaklinikken.

Ved serokonvertering må PrEP avsluttes umiddelbart, og brukeren settes på 3-medikanet regime så snart som mulig.
Justeres etter resistensbestemmelse.

 

PEP

Indikasjon og vurdering for PEP

Ved signifikant risiko for hivsmitte er det viktig å komme i gang med PEP raskest mulig, helst innen 4 timer, og ikke senere enn 72 timer. Legen må ta i betraktning:

• smitterisiko ved ulike typer eksponering (se tabell 5 og 6)
• viremien til smittekilde
• hivprevalensen i den aktuelle populasjonen ved ukjent serostatus hos smittekilden(e)

Som regel anbefales ikke PEP ved:

• Blodsprut fra velbehandlet indekskasus.
• Stikkskade fra tørr nål som har ligget ute.
• Kondomsprekk eller ubeskyttet vaginalsex med ukjent partner fra land hvor hivprevalensen er lav.Kondomsprekk eller ubeskyttet anal- eller vaginalsex med velbehandlet hivpositiv.
• Oralsex uten sædavgang eller oralsex med sædavgang fra velbehandlet hivpositiv.
• Eksponering for spytt, urin eller avføring fra hiv-positiv uavhengig av behandlingsstatus.

 

Førstedagsprøver

Av den eksponerte:

• Hiv-Ag/As, anti-HCV, HBsAg, anti-HBs, anti HBc, syfilis-serologi, kreatinin, ALAT.
• SOI-screening (ved seksuell eksponering).
• Evt. graviditetstest og info om angrepille.

Av kilde (dette krever samtykke):

• Hiv-Ag/As, hiv-RNA, anti-HCV, HCV-RNA, HBsAg, anti-HB
• Hos hivpositiv kilde på ART bestilles resistenstest hvis mulig, men standard PEP startes uavhengig av dette

 

Oppstart og forskriving

Alle medisinske akuttmottak og storbylegevakter i Norge bør ha ferdige doser med PEP som kan administreres uten konsultasjon med infeksjonsmedisiner. Behandlingskuren på 4 uker må skrives ut på H-resept av sykehusspesialist.

• Første dose gis snarest mulig, helst innen 4 timer-men kan vurderes inntil 72 timer etter eksponering.
• Dersom PEP-indikasjon er usikker, bør de første dosene gis i påvente av endelig beslutning. Revurderes av infeksjonslege neste virkedag.
• Dersom brukeren ikke har tatt PrEP som forskrevet før eksponering, tas to tabletter (FTC/TDF) så snart som mulig etter risikosituasjonen. Brukeren bør vurderes for overgang til PEP innen 24 timer. Hvis dette ikke er praktisk mulig, tas én tablett daglig inntil beslutning om PEP kan gjøres.
• Hurtigvaksinasjon mot hepatitt B hvis den smitteutsatte har ukjent immunstatus.
• Rådgiving med hensyn til bruk av kondom.

• Vekt/alder: det finnes egne doseringer for barn/ungdom avhengig av vekt.
• Gravide: Alle alternativene i tabell 7 er godkjent til bruk i graviditet. Dolutegravir kan benyttes i uendret dose gjennom hele svangerskapet. Hvis man velger å bruke/fortsette med raltegravir som PEP til en gravid, må doseringen endres fra 1200 mg x 1 til 400 mg x 2 så snart 400 mg tabletter er tilgjengelig.
• Nyresvikt: Biktarvy kan også brukes ved etablert nyresvikt (eGFR 30 - 60 ml/min). Alternativt kan man bruke
  Emtricitabin/tenofovir alafenamid 25 mg (FTC/TAF25 Descovy®) 1 tabl. x 1 sammen med raltegravir eller dolutegravir.
• Duobehandling er foreløpig ikke godkjent til bruk som PEP.
• Hiv- perinatal og postnatal smitte/infeksjon, se Nyfødtveileder

 

*H-resept, refusjon og betaling

• PEP forskrives på H-resept av sykehusspesialist for 4 uker.
• ICD10 koden Z29.2 legges inn som «Refusjonskode» i H-resepten.
• "Forebygger infeksjon" velges som indikasjon på resepten i feltet "Bruksområde".
• Den som mottar PEP, skal ikke betale egenandel for konsultasjonen eller undersøkelsene (§4).

Behandlingstid

• 4 uker. PEP kan avsluttes tidligere dersom kilden tester negativt. Vurder om det er indikasjon for PrEP.

HMS-oppfølging ved yrkeseksponering

Konferer arbeidsstedets HMS-rutiner. Utenfor helseinstitusjon, kontakt bedriftshelsetjenesten eller smittevernlege i kommunen. Det er viktig at bedriftens ledelse, bedriftshelsetjeneste og smittevernavdeling utarbeider gode rutiner for PEP i samarbeid med nærmeste infeksjonsavdeling.

 

Oppfølgingsprøver

• 2 uker: Ny SOI-screening ved seksuell eksposisjon. ALAT og kreatinin bør gjentas ved unormale førstedagsprøve.
• 1 måned: Hiv-Ag/As, anti-HCV, syfilis-serologi, ALAT. HCV-RNA hvis mistenkt eller påvist positiv kilde eller ALAT-stigning.
• 3 måneder: Hiv-Ag/As, anti-HCV, HBsAg, anti-HBs, syfilis-serologi, ALAT. HCV-RNA hvis mistenkt eller påvist positiv kilde eller ALAT-stigning.
• 6 måneder: HBsAg hvis ikke-immun.

 

Doxy-PEP

Doxy-PEP er en posteksponeringsbehandling med doksysyklin 200mg x1 som tas så snart som mulig og senest 72 timer etter ubeskyttet sex. Blant MSM viser studier signifikant reduksjon av syfilis og klamydia, men ikke gonoré. Doxy-PEP er omdiskutert, grunnet bekymring for antibiotikaresistens og negativ pårkning av mikrobiomet. FHI arbeider med hvordan dette skal håndteres i Norge.