Faglige retningslinjer for oppfølging og behandling av hiv

Terapisvikt

Mål for behandling er hiv-RNA < 500 kopier/ml etter 12 uker og <50 kopier/ml etter 24 uker.

Virologisk svikt defineres som minst 2 målinger med hiv-RNA > 50 kopier/ml minst 6 md. etter start (initiering eller modifisering) hos pasienter med pågående ART. Isolerte enkeltepisoder med detekterbar hiv-RNA hos ellers supprimert pasient er av usikker klinisk betydning og regnes ikke som terapisvikt.

Følgende må kartlegges ved terapisvikt

  • Fullstendig medikamenthistorie.
  • Medikamentetterlevelse.
  • Tidligere resistensanalyse.
  • Rutiner ved medikamentinntak inkludert relasjon til kostvaner.
  • Interaksjoner: All medisin inkludert alternativ medisin må sjekkes (bruk flere/oppdaterte kilder).
  • Graviditet.
  • Endring i psykososial situasjon.
  • Kartlegging av rusmidler.

Andre punkter å ta hensyn til ved terapisvikt

  • Eksisterende medikamentkombinasjon kontinueres til man gjør et skifte.
  • Ved bruk av midler med lav genetisk barriere kan resistens utvikles i løpet av uker; dette gjelder særlig lamivudin, efavirenz, rilpivirin, nevirapin og raltegravir.
  • Ved bruk av boostret proteasehemmer, etravirin, dolutegravir og biktegravir utvikles resistens i svært liten grad.
  • Tolking av resistensmutasjoner.
  • Arkiverte mutasjoner.
  • Medikamentvalg: se avsnitt hiv-RNA > 200 kopier/ml. 
+ - Hiv-RNA mellom 50 og 200 kopier/ml Click to collapse

Vedvarende lavgradig viremi har blitt mer vanlig etter at mer sensitive målemetoder er innført.

  • Sjekk medikamentetterlevelse, interaksjoner og bivirkninger nevnt over.
  • Kontroll hiv-RNA om 1-2 måneder.
  • Fortsatt hiv-RNA mellom 50 og 200 kopier/ml – ny kontroll om 3 md. Hvis hiv-RNA fortsatt er mellom 50 og 200 kopier/ml defineres pasienten til å ha vedvarende lavgradig viremi.
  • Ikke behov for ART skifte dersom pasienten har god etterlevelse + står på en robust medikamentkombinasjon.
  • Berolige pasienten mht risiko for smitte. Relevante studier av hiv-smitte har benyttet cut-off for hiv-RNA > 200 kopier/ml eller høyere.  
+ - Hiv-RNA > 200 kopier/ml Click to collapse
  • Sjekk medikamentetterlevelse, interaksjoner, bivirkninger og om PI er boostret.
  • Vurder indikasjon for ny resistensanalyse ved gjentatt hiv-RNA >500 kopier/ml, evt etter avtale med laboratoriet ved lavere nivåer. Se eget punkt under resistensanalyse.
  • Skift behandling i henhold til resistensmønster. Hovedprinsipp for vurdering av nytt regime basert på resistensbestemmelse er A) minst to medikamenter med full følsomhet dersom det ene er et medikament med høy genetisk barriere (i praksis dolutegravir, biktegravir eller boostet darunavir) B) eller 3 fullt aktive medikamenter dersom ikke punkt A er aktuell. Se HIV-assist og Stanford universitets resistensdatabank for hjelp til tolkning av mutasjoner og forslag til ny behandling.
  • Celsentri, Maraviroc® er en opptakshemmer som kan vurderes ved utbredt resistens mot flere klasser. I så fall må det tas prøve til tropismeundersøkelse. Analyse av tropisme gjøres ved mikrobiologisk avdeling på Ullevål sykehus etter avtale.Tillegg av en annen opptakshemmer eks. ibalizumab eller fostemsavir kan være aktuelt ved multiresistent hiv. Må søkes om refusjon på individuelt grunnlag.
  • Kapsidhemmeren lenakapavir er godkjent til bruk i Norge ved multiresistens, men inntil refusjon eventuelt er godkjent (Nye metoder har saken til behandling) må det søkes refusjon på individuelt grunnlag.
+ - Opptakshemmere, entry inhibitorer (EI) Click to collapse

Celsentri, Maraviroc® hemmer opptak av CCR5-tropisk virus ved å binde seg til CCR5 koreseptor.

Det finnes også opptakshemmere som kan brukes i tillegg til ART hos pasienter med mulitiresistent hiv:
Ibalizumab, Trogarzo®, er et monoklonalt antistoff rettet mot CD4-reseptoren. Det hindrer virusets binding til koreseptor og dermed opptaksprosessen i cellen. P.t. ikke godkjent til bruk i Norge.

Fostemsavir, Rukobia®, er en bindingshemmer som er rettet mot gp 120 på viruset, nært CD4-bindingsstedet, og hindrer opptak av virus i cellene. Godkjent til bruk i Norge til pasienter med multiresistent hiv, men refusjon må søkes individuelt – ikke godkjent av Nye metoder.

+ - Kapsidhemmer (KI) Click to collapse

Lenakapavir, Sunlenca®, er en kapsidhemmer som hemmer flere trinn av virusreplikasjonen: Hemmer opptak av hiv-1 proviralt DNA inn i cellekjernen, hemmer virussammensetningen og hemmer dannelse av funksjonelle kapsidkjerner. Har meget lang halveringstid; gis som sc injeksjon to ganger i året, etter en inital per oral fase på 2 uker.